Je soussigné Maître en Chirurgie, ancien Prevôt, & Receveur en exercice, reconnois avoir reçu de [ ] la somme de [ ] ... en exécution, & conformément à l'article 149 des Lettres-Patentes du Roi ... portant Réglement pour le College de Chirurgie de Paris, données au mois de Mai 1768, ..