Firmado con carbón, en el ang. sup. dcho. del dorso "F. San Roman".
Inscripciones: en el ang. sup. izqdo. y escrito con tiza rosa, el nº 10. En el ang. sup. dcho. hay un sello impreso en azul con la siguiente inscripción: "JUN 1908".En la parte central del dorso, al carbón, la palabra "Premio".
Observaciones: en el dorso tiene etiqueta con el nº 239 y en el ang. sup. izqdo. escrito a lápiz el nº 4051007.